Плюсы и минусы первых шагов реформирования медицины в Сумской области за «круглым столом» обсудили представители власти, руководители медицинской отрасли и аналитики ОО «Институт аналитики и адвокации» (Полтава). Полтавчане шесть месяцев мониторили ситуацию на Сумщине в сравнении с Полтавской областью.

- По всем районам Сумской и Полтавской областей мы фиксировали количество подписанных деклараций, автономизированных медучреждений, подписанных договоров с Национальной службой здоровья Украины (НСЗУ), - отмечает старший аналитик Института аналитики и адвокации Александр Ткаченко, приводя количественные данные, где по всем перечисленным показателям Сумская область уступает Полтавской, однако в последнее время демонстрирует ускоренную динамику.

По данным МОЗ, к середине ноября в Сумской области 54% жителей подписали декларацию с врачом. Наиболее активными были жители Полтавской, Хмельницкой, Житомирской и Черниговской областей, где декларации подписали больше 60% жителей. Отметки 50% не достигли только в трех областях - Луганской, Одесской и Закарпатской.

Также исследователи спрашивали у медиков, как они оценивают ход реформы. Общались с врачами первичного звена, заведующими амбулаторий, руководителями Центров первичной медико-санитарной помощи, начальниками управлений и департаментов здравоохранения, а также руководителями местного самоуправления Сумского, Лебединского и Конотопского районов. Изучали программы местных стимулов для медиков.

Атипичные симптомы

На Сумщине, в отличие от Полтавщины, исследователи не обнаружили ни одного района с высоким показателем подписанных деклараций (66-100%). Еще одно отличие, зафиксированное в Сумской области: договор с НСЗУ подписали семь частных структур (одна в Кролевце, пять в Сумах и один врач - физлицо-предприниматель в Сумском районе), в то время как в Полтавской области только одно частное учреждение (в Кременчуге). Эксперты предполагают, что частному бизнесу Сумской области интересней медреформа, чем Полтавской. Они выявили и другие нетипичные для Украины ситуации в процессе реформирования учреждений первичной медико-санитарной помощи.

- В Сумах абсолютно с нуля создали Центр медико-санитарной помощи №2, обслуживающий около 130 тыс. населения. За достаточно короткий срок удалось организовать достаточно большое учреждение, которое с 1 августа начало работу, - отмечает аналитик Института аналитики и адвокации Евгения Козун. - В Лебединском районе ЦРБ проходит автономизацию без разделения первичного и вторичного звена.
Как отметила заместитель начальника управления здравоохранения облгосадминистрации Надежда Лысенко, в Сумской области несколько ЦРБ автономизируются как больницы, не создавая отдельных медико-санитарных центров:

- Еще ни одна из них не зарегистрирована, но такой опыт есть, его надо изучать. Это дает возможность пользоваться всей лабораторной диагностикой. Сейчас участковые врачи Лебединской ЦРБ зарегистрированы в электронной системе и заключают договоры. Но четкого разграничения на первичное и вторичное звено нет.

- Только сметы разные: первичное звено финансируется по одной смете, а вторичное - по другой, - уточняет главврач Лебединской ЦРБ Владислав Шепиль.

- И заведующий терапевтическим отделением контролирует работу участковых. По такому принципу планирует пойти еще Великописаревский и Ямпольский районы. Там всего 20 тыс. населения и создавать отдельные структуры слишком дорого,- считает Н.Лысенко. – Пусть три района из 19 так поработают. Лишь бы сеть была укомплектована и декларации подписаны. А в каком они будут подчинении… Все равно Национальная служба будет контролировать финансы.

Главврач Лебединской ЦРБ утверждает, что Национальная служба здоровья разрешила такой вариант:

- Мы можем первичным звеном закрыть дежурства в больнице. Почему мы приняли такое решение? У нас уникальный район. В городе нет своей больницы. Она находится в подчинении района, и город отстраняется от финансирования. А в районе создавать еще одно медучреждение с дополнительными административными единицами, влекущими дополнительные расходы, нет смысла, - отметил главврач, напомнив, что ни одна госпрограмма не дала денег на подготовку к реформе.

Болевые точки

По словам Е.Козун, основной преградой в процессе реформирования стала зависимость от депутатского корпуса. Самой проблемной точкой признан город Конотоп, где сессии горсовета не было 1,5 года. Только 27 сентября Конотопский горсовет принял решение об автономизации своих медучреждений. В то время как в Конотопском районе Центр медико-санитарной помощи уже автономизирован и работает.

- Медицинская общественность первичного звена в целом воспринимает медреформу позитивно. По их мнению, в реформе больше преимуществ, чем недостатков. Но есть определенные политические риски, которые могут повлиять на общий результат – выборы президента и ВР, которые могут внести коррективы в курс государства, - говорит Е.Козун. - Из негативных последствий реформы отмечается возможное сокращение сети медучреждений, что может повлиять на доступность первичной медпомощи для жителей сельской местности отдаленных районов.

Вторичное звено медицины воспринимает реформу «первички» с определенной настороженностью. На момент проведения исследования были определенные трудности во взаимодействии первичного и вторичного звена в экспертизе нетрудоспособности. Также на уровне государства не полностью решен вопрос предоставления неотложной медпомощи в нерабочее время.

Как отметила Е.Козун, от приписной кампании сумские врачи ожидают позитивных последствий: пациенты будут знать своего врача, что значительно улучшит качество лечения и профилактических услуг. Однако опасаются подписать меньше деклараций, чем предусмотрено.

Как отмечают аналитики, не все медучреждения были обеспечены необходимым количеством компьютерного оборудования. В сельской местности есть проблемы с сетью Интернет, есть населенные пункты, где она некачественная или вовсе отсутствует. Это существенно повлияло на темпы подписания деклараций.

В некоторых учреждениях или амбулаториях либо вообще нет, либо не хватает врачей. В Сумах медработников хватает, но в Сумском, Конотопском и Лебединском районе существует дефицит.

- У нас в Реестр внесено 26 врачей. Если разделить 44 тысячи населения на 26, по 1800 не выходит никак. Поэтому вместо содержания ФАПов, где нет врачей, целесообразней организовать мобильные пункты неотложной помощи. Экономней и эффективней, - считает главврач Лебединской ЦРБ.

Чем подсластить пилюлю

- К сожалению, в регионе недостаточно программ местных стимулов – мероприятий, дающих врачам мотивацию, - отмечает А.Ткаченко. - В Сумской области много врачей пенсионного или предпенсионного возраста. Очевидно, надо работать над омоложением кадрового состава первичного звена. К примеру, финансировать обучение, чтобы врачи возвращались и работали на громаду, поскольку она оплатила их обучение.

По словам Е.Козун, наиболее действенными стимулами медики, принявшие участие в исследовании, назвали возможность получения служебного жилья с перспективой его приватизации после отработки определенного времени, льготы на проезд и оплату коммунальных услуг, премирование, организацию отдыха.

- Ничего не знают об аналогичных программах опрошенные нами медики в Сумах, Конотопе и Лебединском районе, - отмечает Е.Козун.

- Дополнительные стимулы для медработников откладываются на потом, т.к. есть более необходимые статьи расходов - оборудование, транспорт и пр., в том числе и для того, чтобы подписать договор с НСЗУ, - сетует В.Шепель, при этом отмечая, что на обучение врачей средства райбюджета выделяются.

Как выяснилось, в Лебединском районе с 2014 года существует программа стимулирования медработников (помощь на оздоровление в размере одного должностного оклада и материальное поощрение к профессиональным праздникам). Более того, эта программа активно финансируется, но почему-то опрошенные медики о ней даже не упомянули.

Уроки менеджмента для директоров

Главврачи, став директорами некоммерческих предприятий, говорят, что им теперь надо учиться менеджменту - навыкам работы в новых условиях. Выявилась потребность руководителей и персонала в финансовых, организационных, юридических знаниях и по вопросам оплаты труда. Как оказалось, руководители центров первичной медико-санитарной помощи даже толком не знают, как распоряжаться деньгами, полученными от НСЗУ.

- Знания для руководства новым учреждением очень нужны. Мы получили деньги, но навыков менеджмента нет ни у экономистов, ни в бухгалтерии, и мне их не хватает. Необходимы курсы, чтобы научиться правильно и эффективно использовать деньги, - признается директор Центра первичной медико-санитарной помощи Конотопского района Анатолий Маняк.

Однако медучреждения не могут потратить 3-5-10 тыс. грн на обучение специалистов. Полтавские аналитики считают: этот вопрос можно решить за счет иностранных донорских организаций, заинтересованных в медреформе в Украине.

Денег стало больше

С 1 октября Центры первичной медико-санитарной помощи, заключившие договоры с НСЗУ, начали получать финансирование исходя из количества подписанных деклараций. В договоре с НСЗУ центры взяли обязательство предоставлять медуслуги по госпрограмме медицинских гарантий, утвержденной Законом «О государственных финансовых гарантиях медицинского обслуживания населения». Примечательно, что пункт 25 договора гласит: предоставитель медуслуг не имеет права требовать от пациента вознаграждение в любой форме, в том числе и в виде благотворительных взносов или каких-либо платежей в пользу третьих лиц. Медучреждение получает 370 грн в год за пациента по «зеленому» списку (пациенты, подписавшие декларацию с врачом) и 240 – по «красному» (числящиеся на территории обслуживания). За пациентов из «зеленого» списка тариф умножается на коэффициент, зависящий от возраста пациента:

0-5 лет – 4
6-17 – 2,2
18-39 – 1
40-64 – 1,2
Больше 65 – 2.

Оптимальное количество пациентов для одного семейного врача - 1800 пациентов, терапевта – 2000, педиатра - 900.

Сумской Центр №1 с офисом на ул.Ильинская, 48/50, обслуживающий 130 тыс. населения, подписал договор с общей ориентировочной ценой – 12, 183 млн грн. Центр №2 - с офисом на ул.Првокзальная, 31 и 137 тыс. населения - 12,880 млн грн. Срок действия договоров - с 1 октября до 31 декабря 2018 года.

Всего в Сумской области договоры с НСЗУ подписали 23 коммунальных учреждений и 7 частников, которые обязались предоставлять пациентам гарантированный пакет медуслуг. Остальные медучреждения продолжают финансироваться за счет государственной субвенции, но только до конца 2018 года.

- Первый позитив - деньги, полученные от НСЗУ: их больше, чем при субвенции. Мы обеспечим полностью работу центра: будут средства и на приобретение оборудования, и развитие, и выплату зарплаты, и еще мотивировать тех, кто хорошо работает. Думаю, реформа необратима. С нового года будет и электронная карта больного, и электронный рецепт, и электронный лист нетрудоспособности. Мы уже думаем, как все это обеспечить на нашем первичном уровне, - говорит А.Маняк. - Прошла автономизация, но, думаю, всем врачам не нравится, что написано: собственником является райсовет. Практически все вопросы согласовываются с райсоветом. Некоторые вопросы возлагаются на руководителя медучреждения, например премирование. Но как таковой автономизации я не почувствовал и, наверное, не почувствую.

- Капитационная ставка (плата за одного пациента в год) достаточно весомая, если с 1 января она вырастет до 410 грн (минимальная), умноженная на возрастные коэффициенты. Это классно! Это даст возможность (если никто не будет мешать) и персонал стимулировать, и улучшать материальную базу. Позитив есть, но он может рухнуть, - считает директор Сумского центра первичной медико-санитарной помощи №1 Владимир Котков.

Льготникам снова не хватает

По предварительным оценкам и.о. начальника отдела здравоохранения Сумского горсовета Елены Чумаченко, базового тарифа, заложенного из расчета на одного пациента, будет достаточно, чтобы увеличить зарплаты медработникам и покрыть обязательный пакет медуслуг.

- Но у нас возникает большая проблема с обеспечением медикаментами льготной категории населения, - напоминает Е.Чумаченко. - Горбюджет не в состоянии 100-процентно покрыть расходы на эту категорию. А из госбюджета медицинскую субвенцию мы уже не получили на четвертый квартал. А в гарантированный пакет эти деньги не входят. Сейчас мы выкручиваемся, как можем, надеясь, что нам еще будут выделены деньги из городского бюджета. Но есть государственные программы, предусматривающие финансирование на обеспечение инсулинами больных сахарным диабетом, или обеспечение больных хронической почечной недостаточностью лечением методом гемодиализа… В этом году из государственного бюджета выделено не больше 50%. И все другие расходы возлагаются тоже на местный бюджет. Плюс расходы на подготовку первичного звена к реформированию. Нагрузка на горбюджет вышла в этом году значительная.

Е.Чумаченко считает: должны быть приняты четкие нормативные акты финансирования льготной категории.

- Если это государственная программа, там не должно быть написано «финансируется за средства государственного и местных бюджетов». Потому что с каждым годом мы получаем финансирование по государственным программам все меньше и меньше потребности, - сетует руководитель городской системы здравоохранения. - Т.е. они обеспечивают нашу потребность в инсулинах в прошлом году на 70 %, а в этом уже на 47. Количество льготного населения ежегодно растет, и стоимость лечения дорожает. К примеру, в Сумах бюджет развития отрасли здравоохранения – 36 млн грн. А на обеспечение льготной категории необходимо 55 млн грн. Это почти два бюджета развития отрасли!

Головная боль

Главная трудность, по словам директоров центров и руководителей медицинской сферы и местного самоуправления, – в приведении материально-технической базы медучреждений в соответствие с приказом Минздрава №148. В то время как пациентов соблюдение требований повышающих качество медобслуживания, пусть даже за средства местных бюджетов, должно скорее радовать, чем огорчать.

- Оснащение медучреждений по 148-у приказу МОЗ – это очень большая проблема. Можно сказать: ни одно лечебное учреждение области не укомплектовано по табелям оснащения, - говорит Н.Лысенко, акцентируя внимание на том, что о степени оснащенности министерству было известно заранее из ежегодных отчетов об инвентаризации. - Нас тревожит, что 15% учреждений вообще не имеет Интернета, а там, где он есть, не соответствует требованиям. Сейчас мы на 19-18-ом месте в рейтинге по темпам реформирования. Будем верить, что до нового года не будет введена электронная выписка рецептов. А к 1 января мы исправим ситуацию с компьютерами. А по табелю оснащения будем пользоваться услугами лабораторной диагностики центра первичной медико-санитарной помощи при ЦРБ, заключив договор.

По данным Н.Лысенко, на 80 врачей приходится 11 компьютеров. Чиновница сообщила, что в Сумах (это треть населения области) тендер наконец-то проведен на 6,5 млн грн, что дало возможность двум городским центрам получить компьютеры.

- Нам были выделены дополнительные деньги из горбюджета на улучшение материально-технической базы и информатизацию лечебных учреждений. Они уже получили оборудование, - объясняет Е.Чумаченко. – Действительно, 100-процентного обеспечения нет в соответствии с 148 приказом, но мы планируем и в этом, и в следующем году приобрести оборудование, чтобы полностью соответствовать табелю оснащения… Сначала были трудности и с лабораторной диагностикой, т.к. были разделены первичный и вторичный уровень. Сегодня мы закупаем лабораторное оборудование, чтобы обеспечить гарантированный пакет медицинских услуг.

Н.Лысенко: «Надо менять Конституцию»

- Мы за реформу, но как можно быстрее надо узаконить, либо изменить 49-ю статью Конституции, законодательство, гарантированный минимум. Мы реформируемся, а законодательство не изменено, - говорит Н.Лысенко. - Мы не юристы, а медики и то понимает несоответствие. Все подзаконные акты должны отвечать Конституции и все реформы тоже. А мы получили недавно письмо из МОЗ: обеспечиваться программы будут в соответствии с существующим бюджетом. А государственные поставки мы еще не дополучили по квоте 2014 года!

Как объяснили полтавские аналитики сумской чиновнице, 49-ю статью Конституции изменить нереально, т.к. она во втором разделе, который менять нельзя. Если и есть какой-то очень сложный путь - через референдум, то, понятно, в ближайшее время этого не произойдет. Впереди двое очередных выборов – президента и ВР. В ближайшие пять лет это невозможно, а через референдум упразднение бесплатной медицины не пройдет никогда. Так что врачам и дальше придется выкручиваться между обязанностью оказывать медицинскую помощь и ограниченным финансированием.