Міністерство охорони здоров’я 31 березня 2017 року презентувало законопроект Про державні фінансові гарантії надання медичних послуг та лікарських засобів. Це перший і головний закон реформи! Він встановлює єдині для всіх правила – як працюватиме система охорони здоров’я. Як саме гроші підуть за пацієнтом та як розподілятимуться страхові внески громадян.

Цей тиждень для реформи ключовий. Про запуск реформи рішення приймає особисто Президент.

Метою документу є створення законодавчого підґрунтя нового механізму фінансування медичних послуг і ліків за рахунок бюджетних коштів через систему державного солідарного медичного страхування.

Цей закон змінить головне: держава починає прямі виплати лікарням та приватним практикам за конкретні медичні випадки, які стались із конкретними людьми — за рахунок "страхових внесків" громадян.

По факту українці вже платять страхові внески - через загальні податки. Навіть якщо людина не працює або отримує зарплату "в конверті", вона платить у державну скарбницю 20% ПДВ з будь-якої своєї покупки. Таким чином, у 2016-му році кожен українець сплатив на медицину через податки в середньому 1 764 грн [і на первинну, і на вторинну допомогу]. Це і є страховий внесок.  Просто, сьогодні замість того, аби оплачувати послуги для кожного з нас, держава "спалює" їх, утримуючи площі медичних закладів, сплановані за нормативами 1970-х років.

В урядовому пакеті є два основних закони:

• • "Про державні фінансові гарантії надання медичних послуг та лікарських засобів"

• • Зміни до Бюджетного Кодексу

Перший закон для реформи дуже важливий оскільки:

• • Cтворює незалежну закупівельну агенцію - Національну Службу Здоровя, яка буде напряму закуповувати медичні послуги в закладах. Є послуга – є гроші, нема послуги – нема грошей. Багато послуг – багато грошей, менше послуг – менше грошей. Ми більше не платимо за те, що заклад існує. Скільки заробили – стільки потратили. Багато заробили – високі зарплати і т.д.

• • Вводиться поняття Державного гарантованого пакета. Тобто, ми операціоналізуємо наші гарантії. Наразі ми маємо абстрактну розмиту конституційну гарантію згідно ст. 49 – все безплатно. І по факту маємо все платно. Пакет дозволить нам чітко прописувати що ми гарантуємо і за що платить держава. Це нам дасть можливість комунікувати це людям, що, наприклад, візит до педіатра оплачено [і за шпатель, і за простинку, і за рукавички лікаря], і т.д. Цей пакет досить широкий і концептуальний, він вже операціоналізує діалог. Пакет включатиме всю екстренну, первинну і паліативну, і спеціалізовану згідно із Деталізованим списком спеціалізованої медичної допомоги.

• • Вводиться поняття деталізованого списку спеціалізованої медичної допомоги. Цей список найдорожчий, тому тут потрібна гнучкість. Щоб не попасти в пастку, яку ми маємо із конституційними гарантіями. Коли грошей не вистачає, але гарантію ніхто не може відмінити, і роками не знаємо що робити із фіктивними гарантіями. Суть деталізованого списку та сама, як і в пакету. Але список буде затверджуватись Кабміном. Є гроші – розширили список, грошей нема – щось зі списку викидуємо. Але все що в списку – чесно оплачуємо. І люди бачать і знають список. І знають скільки держава за це платить. Тобто, ми прямо будемо показувати, за ваші пологи оплачено 300 USD. Куда б ви не прийшли народжувати, Національна Служба Здоров'я України заплатить туди за вас 300 USD.

• • Вводить нові принципи оплати за послуги. Не по кошторису: за стіни, ліжка, штатні одиниці і т.д. А за надані послуги.  А решта - на розсуд власників і керівників, які зможуть дбати про операційну ефективність. Якщо ти ефективний, то матимеш вищу маржу і зможеш платити краще персоналу, або вкладати в розвиток закладу. Неефективний – то держава не буде покривати та маскувати твою неефективність за рахунок грошей платників податків.

Зміни до Бюджетного Кодексу теж важливі. Вони калібрують розподіл повноважень між рівнями врядування. Зокрема, держава буде відповідальна за оплату послуг. Місцеве самоврядування має можливість, якщо захоче, запроваджувати свої місцеві програми розвитку та підтримки своїх закладів, а також свої місцеві програми громадського здоровя.

Це дасть можливість тим хто хоче, вкладати свої кошти в свої заклади. А тим хто не захоче, не вкладати і спрямувати на інші місцеві пріоритети.

Тобто, не буде зобовязування утримувати пустий заклад. Відповідно, якщо всі пацієнти будуть їздити лікуватись у велике місто, то решта містечок не буде зобов'язана утримувати пусті заклади [так як зараз]. Відповідно всім краще – великому місту додаткові пацієнти і гроші на конкурентну лікарню, райцентрам - вільні гроші на інші програми.

До речі, госпітальні округи задумувались як допоміжний інструмент, щоб пом'якшити цей перехід: ідентифікувати зайві заклади і перепрофілювати їх на установи соціального догляду. Розпочати реформу можна і без затверджених округів. Проте, вони стали б для Сумської області додатковим майданчиком для комунікуванння проблем і визначення пріоритетів. Тому потрібно працювати з Кабміном і якомога швидше моделювати їх згідно урядової методики.

Організації, подібні до НСЗУ, є в більшості розвинених країн. Наприклад, Національна служба здоров’я Великої Британії була створена понад 70 років тому і пережила всіх своїх засновників.  Така сама модель працює у Норвегії, Італії, Іспанії, Канаді, Бразилії, Польщі та Хорватії. 

За що конкретно платитиме НСЗУ? 

Національна служба здоров’я буде оплачувати надання медичних послуг конкретній людині закладам охорони здоров’я, незалежно – державним, комунальним чи приватним. Вона розпочинає оплату за новим принципом на первинній ланці [сімейні лікарі, терапевти, педіатри] з 2017-го.

• • Платить діагностичним центрам, лікарям-спеціалістам та лікарням, які проводять спеціалізоване лікування за візити та проліковані випадки з 2018-го.

• • Повертає аптекам кошти за ліки механізмом реімбурсації [з 2017-го, повністю з 2019-го].

• • Платить 100% за всю невідкладну допомогу — термінові операції на кшталт гострого апендициту, переломів тощо.

• • Платить 100% за первинну допомогу – всі звернення до сімейного лікаря, педіатра, терапевта.

• • Платить 100% за паліативну допомогу.

Цей обсяг зафіксовано в законі та його не може бути зменшено. Також НСЗУ оплачує все, що закріплено в Гарантованому пакеті за відповідний рік, – по зафіксованих Тарифах покриття. 

Що таке "Державний гарантований пакет"? 

Це головний фінансовий документ у медицині. Його публікує НСЗУ до 15 вересня кожного року і затверджує Кабмін. Кошти на нього виділяє щороку окремим рядком бюджету Верховна Рада України. У гарантованому пакеті — повний перелік захворювань та станів, які покриваються національним солідарним медичним страхуванням. Для кожного виду допомоги, захворювання чи стану в гарантованому пакеті зафіксовані єдині для всіх тарифи покриття та тарифи співоплати.

Тариф покриття Національна служба здоров’я оплачує лікарні або приватній лікарській практиці. Тариф співоплати платить громадянин. Є послуги та ліки, які не входять до державного гарантованого пакету. Наприклад, естетична медицина, або медикаменти, яких немає в доказовій базі та в протоколах лікування. Їх людина оплачує за своїм бажанням самостійно. Також необхідно буде повністю оплачувати вартість звернень без направлення лікаря.

Невідкладна допомога завжди покрита на 100% та завжди оплачується НСЗУ. Якщо стан або захворювання не вимагають невідкладного лікування, пацієнт повинен сплатити свою частину. Однак, щоб таких випадків було менше – краще вчасно звертатися до свого сімейного лікаря, послуги якого держава також покриває на 100%.

З досвіду запуску такої системи в країнах Європи, офіційні співоплати завжди істотно менші, ніж те, що платять люди неформально зараз із кишені. 

Як зменшити співоплати? Співоплата – це насамперед метод розподілення ризиків між державою та громадянином. Тому, по-перше, необхідно вчасно звертатися до сімейного лікаря та виконувати всі його рекомендації. У цьому випадку звернення, а отже і співоплати за ліки та спеціалізовані процедури, будуть мінімальними. Соціально незахищені родини зможуть отримати адресну допомогу на покриття співоплати через окремі соціальні програми. 

На первинній ланці уряд планує починати виплати вже в липні 2017. За кожного пацієнта, що підписав декларацію, будуть платити за єдиним тарифом – у середньому 210 грн. За дітей та літніх людей тариф буде вищим за середній, за молодих людей, що потребують меншої уваги, – меншим за середній. З 2018-го ми припиняємо платити на первинній ланці за пацієнтів, які не приписались до лікаря.

З боку громад – власників медичних закладів – є величезний запит на збільшення прав медзакладів щодо ведення господарської діяльності. Уряд не проти надання автономії медичним закладам. Це дозволить лікарням отримати права на господарювання не менші, ніж у комерційних закладів. Автономізувати заклади можна вже зараз, але це дуже складно. Наприклад, за законом потрібна дорога процедура оцінки землі. Не зрозуміло навіщо сьогодні, коли не вистачає грошей на необхідне, місцева влада повинна витрачати кошти на оцінку землі та майна лікарень, які вона все одно не може продати. Тому я б підтримав парламентський законопроект 2309а-д, вважаю його важливим для реформи, адже він захищає заклади від ризиків приватизації.

Хотілось би, щоб  місцеве самоврядування почало мислити наступною логікою: давайте вже відходити від філософії утримання закладів, дайте нам конкурувати і показати себе; наразі ми утримуємо всіх однаково: і ефективних, і не дуже. Давайте платити за послугу тому, кого обере пацієнт і дайте місцевій владі автономно господарювати, розвивати і підтримувати свої заклади, і таким чином боротись за пацієнтів. І тоді з'явиться шанс зробити швидкі зміни.

Відтак держава платитиме за послугу тому, кого обрав пацієнт, а місцева влада розвиватиме і підтримуватиме свої комунальні заклади. Так, виживуть кращі, але це буде чесно: і по відношенню до місцевого самоврядування, і по відношенню до лікарів. І найголовніше, по відношенню до пацієнтів.

Нову програму фінансування Уряд планує розпочати вже в 2017 році з первинної ланки охорони здоров'я. У формулу для обрахунку медичної субвенції будуть внесені зміни: з обсягів субвенції вилучаються кошти на ПМД. За новою формулою заново будуть перераховані обсяги медичної субвенції для міст, районів, ОТГ та областей на 2017 рік. Відповідні зміни вносяться в Закон про Держбюджет-2017. Обсяги медичної субвенції з Держбюджету для кожного з місцевих бюджетів зменшуються, однак ці кошти будуть надані на фінансування ПМД через інший механізм.

Сума, на яку буде зменшена медична субвенція, спрямовується на фінансування нової, окремої бюджетної програми - "Фінансування ПМД". В Закон про Держбюджет-2017 будуть внесені зміни, якими встановлюється відповідне бюджетне призначення. Розпорядником коштів за новою програмою є МОЗ або Національна служба здоров’я України [далі – НСЗУ].  

"Зелений" і "червоний" реєстр пацієнтів 

"Зелений реєстр" - це дані в розрізі суб’єктів надання ПМД про кількість пацієнтів, що уклали Декларації про вибір лікаря ПМД з лікарями відповідного закладу [або з відповідним ФОП]. Цей реєстр почне формуватись після початку приписної кампанії і буде поступово наповнюватись. 

"Червоний реєстр" - це дані в розрізі закладів про кількість пацієнтів згідно з їхньою офіційною "припискою" до певного закладу ПМД на момент початку приписної кампанії. Початковий склад цього реєстру буде сформовано за даними, зібраними у закладів ПМД через ОДА. Але ці дані в подальшому будуть уточнюватись в ході приписної кампанії [як описано нижче]. Суть уточнення полягатиме в тому, щоб виключати з "червоного реєстра" тих осіб, що "переходять в зелений реєстр", підписуючи Декларації. Мета уточнення – уникнення подвійного фінансування закладів.

МОЗ шляхом запитів на обласні державні адміністрації вже збирає інформацію про перелік існуючих закладів первинної медичної допомоги з указанням кількості офіційно приписаного до них населення, його статево-вікової структури, а також географічної зони обслуговування кожного закладу [перелік адрес – вулиць та номерів будинків, населення яких "приписується" до закладу для отримання ПМД].

МОЗ невдовзі планує розпочати "приписну" кампанію, в ході якої:

• ­• Починається формування "зеленого реєстру", який дає можливість визначити для кожного закладу ПМД кількість та статево-вікову структуру пацієнтів, що уклали Декларації з лікарями цього закладу. 

• ­• В системі E-Health передбачається можливість автоматично визначати за місцем реєстрації нового пацієнта, до якого закладу ПМД він/вона офіційно приписаний [адже ми дізнаємось з "червоного реєстру", до якого закладу належить кожен з будинків].  

• ­• За допомогою E-Health буде здійснюватись коригування "червоного реєстру". Це коригування буде здійснюватись в розрізі закладів, а не в розрізі окремих осіб [тобто лише на рівні загального обсягу та структури населення, приписаних до закладу, а не на рівні окремих прізвищ]. Задача коригування: зменшити загальну кількість приписаних до закладу пацієнтів на ту кількість осіб, що уклала Декларації [з цим чи іншим закладом]. Нам не потрібно ідентифікувати цих людей особисто. 

• ­• Як тільки в "зеленому реєстрі" буде з’являтись новий пацієнт, система E-Health буде автоматично коригувати "червоний реєстр": одна одиниця буде відніматись від того закладу ПМД, до якої людина належить згідно з адресою. 

• ­• Якщо Декларацію підписує людина, що не має місця реєстрації, коригування для "червоного реєстру" не відбувається. Як буде пояснено далі, для таких випадків коригування і не потрібне, бо за новою схемою подвійне фінансування для таких випадків не можливе.

Запуск нової схеми фінансування "первинки" планується з 1 липня 2017 р. Для цілей обрахунку фінансування на ІІ півріччя 2017 р., МОЗ фіксує кількість людей, що встигли підписати Декларацію [згідно з даними "зеленого реєстру"], станом на 1 травня 2017 р.. Громадяни продовжують підписувати Декларації і надалі, але тих, хто приписується після 1 травня, буде враховано пізніше [як описано нижче].

До 1 травня 2017 р. Кабінет Міністрів [за пропозицію МОЗ або НСЗУ у разі її створення] затверджує своєю постановою "капітаційну ставку" для фінансування ПМД на ІІ півріччя 2017 р., а також деталізований перелік послуг ПМД, що входить до гарантованого пакету медичної допомоги на ІІ півріччя 2017 р. і повинен бути забезпечений за відповідні кошти. Капітаційна ставка не повинна бути вищою, ніж весь обсяг бюджетної програми "Фінансування ПМД", поділений на 42,6 млн населення [все населення країни без АРК та Севастополя станом на 1 грудня 2016 р]. Однак ця ставка може бути і нижчою, для цілей формування тимчасового резерву коштів.

До 15 травня МОЗ [або НСЗУ у разі її створення] за допомогою системи E-Health формує і затверджує відомість, в якій зазначається для кожного суб’єкта ПМД: - ­кількість осіб, приписаних до цього закладу згідно з "червоним реєстром", та ­- кількість осіб, що підписали Декларації з лікарями цього закладу згідно з "зеленим реєстром".

МОЗ/НСЗУ розподіляє кошти бюджетної програми "Фінансування ПМД" шляхом множення капітаційної ставки на суму пацієнтів для кожного закладу - як з "червоного реєстру" [офіційно приписаних, що залишились після постійного коригування], так і з "зеленого реєстру" [нових, згідно з Деклараціями].

На підставі визначених обсягів фінансування, кожен з суб’єктів ПМД підготує план використання бюджетних коштів до кінця 2017 р. за скороченою формою економічної класифікації видатків бюджету і надішле на затвердження в МОЗ / НСЗУ. Описана формула демонструє, що коригування "червоного реєстру" необхідне для уникнення подвійного виділення коштів на заклад. Якщо Декларації не підпише жодна людина, всі кошти програми будуть розподілені виключно за "червоним реєстром". Однак при переході пацієнтів у інші заклади, відповідну суму необхідно віднімати з того закладу, до якого вони були "приписані" раніше. Нова модель не припускає виділення закладам іншого [додаткового] фінансування, крім розрахованого за капітаційною ставкою.

Суб’єкти надання первинної медичної допомоги, створені як нові юридичні особи після початку приписної кампанії [у яких немає жодного пацієнта в "червоному реєстрі"], повинні будуть якомога швидше набрати достатню кількість пацієнтів у "зелений реєстр". У протилежному випадку, такі суб’єкти повинні будуть шукати тимчасові можливості фінансування до моменту достатнього наповнення [наприклад, шляхом пошуку домовленостей з місцевою владою].

Існуючі заклади, пацієнти яких будуть незадоволені їхніми послугами і почнуть активно підписувати Декларації з іншими суб’єктами надання ПМД, можуть відчувати стрімке скорочення кількості осіб, приписаних до них у "червоному реєстрі" при відсутності нових осіб у "зеленому реєстрі". Такі заклади стикнуться зі зменшенням фінансування, починаючи з липня, і повинні будуть вжити заходи для врахування цих обставин. Підписання Декларацій особами без місця реєстрації не створить проблеми для обрахунку фінансування за новою моделлю. Такі особи будуть враховуватись при визначенні фінансування закладу, який вони обрали. Однак, оскільки вони не були "приписані" до жодного іншого закладу, скорочувати фінансування для жодного іншого з закладів не потрібно [коригування "червоного реєстру" не відбувається].

"Приписна" кампанія триватиме постійно, і вимагатиме коригування розподілу коштів між закладами відповідно до рішень пацієнтів про вибір або зміну лікарів. У ІІ півріччі 2017 р. таке коригування буде здійснено один раз – за результатами ІІІ кварталу.  З цією метою, в серпні 2017 hjre МОЗ / НСЗУ сформує оновлену відомість про обсяги пацієнтів в "червоному" та "зеленому" реєстрі у розрізі окремих закладів. Це буде можливо за допомогою системи E-Health, де відповідні дані будуть постійно оновлюватись. На підставі оновленої відомості, буде здійснено перерахунок коштів, що виділяються кожному із закладів. 

Середньострокова мета реформи охорони здоров'я в Україні – інтеграція первинної та вторинної допомоги. Сучасна медична допомога – це "інтегрована" допомога, яка об’єднує первинну та вторинну [спеціалізовану] допомогу. Інтеграція первинки і вторинки дозволить контролювати ризик надмірного "перекидання" пацієнтів із первинки на дорогу вторинку. Інтеграція також дозволить в перспективі запровадити складніші методи оплати за медичні послуги із врахуванням ефективності та/чи результативності медичних послуг.

Тому важливо не розривати медичну допомогу між рівнями врядування і джерелами фінансування. Не можни допустити значимої варіації в якості чи доступності медичних послуг між територіальними громадами. Це національне зобов’язання і національна відповідальність.

Місцева влада не повинна мати можливості [а більшість громад практично і не мають такої можливості] значимо вплинути на медичні послуги в своїй громаді з точки зору їх суті і медичної якості. Таким чином, залишаючи це повноваження в громаді, можна створити ілюзорну місцеву псевдо функцію, де місцева влада має дуже обмежені можливості створити додану вартість.

Варто зауважити, що місцева влада може і повинна мати значний вплив на операційну ефективність надавачів послуг. Цей канал впливу на медичні послуги уряд планує залишити без змін, оскільки вони залишають надавачів послуг [лікарні] у власності і оперативному керуванні місцевої влади. Також, в перспективі, коли Національна служба здоров'я почне закуповувати послуги вторинного рівня, уряд вирівняє правила гра і надасть доступ до державного фінансування для приватних надавачів.

В протилежному випадку, Держава буде "страхувати" всіх громадян у мера або голови ОТГ. Технічно, це дуже схоже. Але сприймається це вже не як нова якість, а як дуже стара. І, за виключенням кількох вдалих випадків хорошого місцевого менеджменту, місцева влада часто асоціюються із видимим занепадом медичної інфраструктури. Справедливо зауважити, що основні фактори занепаду інші – системні і за межами контролю місцевого самоврядування.

Можна навести приклади НАЗК, або антикорупційної прокуратури. Легше показати нову якість сервісу на базі нових державних інституцій. Особливо, коли в існуючих інституціях люди сильно розчаровані. 

Що потрібно для запуску реформи охорони здоров'я? 

• Узгодження з Мінфіном і політична воля Президента

• Внесення змін до Бюджетного кодексу та змін до Закону про Держбюджет-2017 не пізніше 1 травня

• Оперативний збір даних для формування "червоного реєстру" за допомогою ОДА

• Готовність необхідних функцій системи E-Health до початку приписної кампанії

• Готовність місцевої влади підтримати активних нових суб’єктів надання ПМД

Резюме:

1. Міністерство охорони здоров'я хоче дати можливість людям укладати прямі договори із усіма видами медичних закладів, які надають первинну медичну допомогу - з амбулаторіями, приватними практиками – усіма лікарськими закладами, які є у громаді. Громада повинна мати можливість самостійно формувати свою мережу.

2. Можливість для педіатрів надавати первинну медичну допомогу. На первинці буде три спеціальності – це сімейний лікар, педіатр і дільничний терапевт.

3. Заробітна плата лікаря більше не буде фіксованою, вона залежатиме від кількості його пацієнтів і тарифу, визначеного для певних категорій пацієнтів. Є рекомендована цифра – 2 тисячі пацієнтів. Вона може відрізнятися залежно від умов, тому що не скрізь це фізично можливо. І лікар не може відмовляти пацієнту, якщо він до нього приходить.

4. Тарифи залежатимуть від віку пацієнта. 210 гривень на одну людину в рік – це середній тариф. Він буде удвічі більшим за маленьку дитину до 5 років і за людину 65+. Так само будуть проміжні тарифи – за дітей від 5 до 18  і так далі. В березні цю тарифну сітку оприлюднять. З наступного року розглянуть можливість ввести інші коефіцієнти – за пацієнтів із хронічними хворобами тощо.

5. Модель розподілу коштів між лікарями всередині закладів визначатиме керівництво конкретного медичного закладу, але лікар отримає можливість обирати, де йому працювати. Таким чином, керівники закладів і місцева громада будуть зацікавлені у тому, щоб запропонувати лікарям кращі умови.

6. E-Health - це єдина електронна система обміну медичною інформацією, до якої вноситимуть дані усіх пацієнтів і відповідно розподілятимуть кошти. Єдиний реєстр пацієнтів є тим механізмом, який дозволить не мати пацієнта, зареєстрованого у трьох місцях. Реєстр не поширюється на випадки, коли людині потрібна невідкладна допомога.

7. Нова система почне діяти з весни у тих областях, які будуть готові швидше, з літа – у тих, які йдуть повільніше. З 2018 року – в усіх обов’язково. Основні критерії готовності – поінформованість пацієнтів і лікарів, налагоджена робота з електронним реєстром та готовність закладів укладати юридичні договори.

Реформа медицини – це єдина реформа, яка справді торкнеться всіх. Система, яку ми побудуємо, має пережити і нас, і наших дітей, і наших онуків. Сьогодні ми робимо вибір на десятки років вперед. Сьогодні у нас з'являється шанс повністю відійти від готівки у відносинах з лікарями. Віднині хабар стане табу.

Буде легко? Ні. Але буде чесно. Якщо парламент ухвалить цей закон, і Президент його підтримає - усе інше не так вже й важливо. Якщо ні – усе інше теж не так вже й важливо. 

Олександр Хоруженко, директор Сумської філії Центру розвитку місцевого самоврядування